Nederlands 
Français
English
Als parodontitis wordt gedefinieerd als een infectieziekte, mag men, zoals voor alle infecties, blij zijn dat er een behandeling bestaat. Dit heeft zich gedurende vele jaren bewezen en is bijna altijd succesvol, op voorwaarde dat de instructies worden opgevolgd. Er is geen compromis mogelijk bij de behandeling van een infectie, en de patiënt zal u niet anders vertellen.
Ongeacht de patiënt, zijn leeftijd, zijn sociaal-economische status, ongeacht de vorm van zijn parodontale aandoening, agressief of chronisch, gegeneraliseerd of gelokaliseerd, ernstig of beginnend, alle parodontale behandelingen beginnen met dezelfde doos: de initiële therapie.
Ook al is elke patiënt anders en heeft hij andere eisen en behoeften, toch moet steeds hetzelfde therapeutisch protocol worden gevolgd.
De besmettelijke oorsprong van parodontitis vereist een dagelijkse controle van de bacteriële factor. De patiënt is dus zonder twijfel de hoofdrolspeler van de behandeling. De sleutel tot succes ligt in de actieve en blijvende medewerking van de patiënt.
Geen enkel element in het begin (noch de leeftijd, noch de hygiëne, noch de gedragsgewoonten van de patiënt) staat ons toe op deze samenwerking op lange termijn vooruit te lopen (Mendoza en al, 1991). Alle patiënten moeten dus op dezelfde lijn beginnen, het zal voldoende zijn om hen te motiveren. Toch is de taak niet evident, want de informatie die aan de patiënt moet worden meegedeeld, is op het eerste gezicht niet bemoedigend. Niettemin staan wij op het punt hem te vertellen dat hij lijdt aan een ONVOORZIENE, FLAMELOOZE ziekte, waarvan de nogal ONGUNSTIGE behandeling bovendien niet door het ziekenfonds wordt vergoed, en tot slot dat hij veroordeeld is om tot het einde van zijn dagen regelmatig bij ons langs te komen om het behaalde resultaat te behouden, kortom, alleen maar goed nieuws!!!
Om deze missie te verzekeren, zal een goed opgeleide toespraak nodig zijn, en zal men zich niet mogen neerleggen. De patiënt lijdt aan een infectie, hij heeft het recht dat te weten. Hij zal dan vrij zijn om te beslissen of hij de behandeling al dan niet zal ondergaan.
Om de patiënt te motiveren is er maar één devies: hij moet op waarde worden geschat.
Hoe kan dit gedaan worden?
Het principe bestaat erin eerst het algemene mechanisme van parodontitis en de behandeling ervan uit te leggen aan de hand van een weloverwogen technische en precieze woordenschat alvorens het over te brengen in de mond van de patiënt.
Om beter te begrijpen wat hem bezighoudt, moet de patiënt immers eerst enkele basisbegrippen worden bijgebracht.
Om te beginnen zal de arts de patiënt vertrouwd maken met de anatomie van de weefsels die de tand omringen, en het woord parodontitis zou nu evenzeer deel moeten uitmaken van het vocabulaire van de patiënt als het woord tand. Aangezien tandbederf, of beter gezegd parodontitis, de belangrijkste oorzaak van tandverlies is, is het tijd voor de patiënt om zijn kennis op peil te brengen.
Wij hebben hem laten weten dat parodontitis geen fataliteit is die met het ouder worden gepaard gaat (in tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht), maar dat het het gevolg is van bacteriële agressie. Met andere woorden, het is een infectie.
Vervolgens leggen we het proces van plakvorming uit en vertellen we de patiënt dat plak de belangrijkste reden is om te poetsen (als je tien willekeurige patiënten vraagt naar de reden om te poetsen, zullen ze niet spontaan plak noemen).
Net als cariës is de oorsprong bacterieel, maar het verloop van een parodontale infectie is veel verraderlijker omdat ze pijnloos is.
De arts beschrijft dan achtereenvolgens het proces van pocketvorming, van gingivitis tot terminale parodontitis, door het te vergelijken met een reactie van afstoting ten opzichte van een vreemd voorwerp.
De symptomen, die soms onopvallend zijn en op de aanwezigheid van een ontsteking wijzen, worden stap voor stap beschreven.
In dit stadium is het nodig de patiënt (die zich beledigd kan voelen) van zijn schuldgevoel te verlossen door te preciseren dat als de oorsprong bacterieel is, hygiëne niet de absolute oorzaak is.
Vervolgens bespreken we de invloed van algemene en lokale risicofactoren op het ontstaan, de evolutie en de behandeling van de pathologie. Dit resulteert in diepgaande en onrechtvaardige ongelijkheden ten aanzien van ziekte.
Wij zullen ons concentreren op de factoren die voor de patiënt het meest relevant zijn. Indien de patiënt een roker is, moet hij op de hoogte zijn van de schadelijke en verraderlijke gevolgen van tabak voor het parodontium en de invloed ervan op de prognose van de ziekte. Laten we onze rol en onze macht om onze patiënten te doen stoppen met roken niet onderschatten. Enerzijds wil geen enkele patiënt zijn tanden onverbiddelijk verliezen en is hij vaak bereid alles te doen om dat te voorkomen. Aan de andere kant worden zij, vaak voor het eerst, geconfronteerd met de schadelijke gevolgen van roken voor hun persoon.
We vervolgen onze les met het behandelen van de algemene filosofie van de behandeling.
Laat ons eerst onderstrepen hoe belangrijk het is een goede diagnose te stellen om de ernst van de ziekte en bijgevolg de behoeften aan behandeling van de patiënt nauwkeurig te kunnen bepalen. Wij geven hem dan de middelen om een pocketbeoordeling af te lezen, zodat hij de evolutie van zijn parodontale toestand precies kan volgen.
In totaal moeten vier regels worden geassimileerd om de logica van de behandeling te begrijpen:
Tenslotte wordt het doel van de behandeling gepresenteerd:
Om het tandvlees weer aan het tandoppervlak vast te hechten en zo het onderliggende bot weer te beschermen. Om dit te bereiken moeten we, vooral mechanisch, de bacteriën (en het tandsteen) elimineren die zich aan de wortels hechten en die verhinderen dat het tandvlees zich aan de tand hecht. Dit wordt wortelschaven genoemd.
In de meeste gevallen zijn twee sessies voldoende om deze taak te volbrengen. Soms zijn echter aanvullende plaatselijke behandelingen (al dan niet chirurgisch) nodig om het resultaat te perfectioneren. Het doel is alle pockets terug te brengen tot een diepte die verenigbaar is met een goede parodontale gezondheid, d.w.z. minder dan 5 mm.
Er zijn ongeveer vijftien minuten verstreken sinds het begin van de zitting. De patiënt hangt meestal aan de lippen van de behandelaar, ongeduldig wachtend op zijn oordeel. Het is tijd om van theorie naar praktijk over te gaan. Met behulp van een spiegel en een parodontale sonde tonen wij hem het bestaan van de gingivodentale sulcus, de tandplaque, en de daarmee gepaard gaande ontstekingsverschijnselen.
Vervolgens wordt zijn parodontale beoordeling becommentarieerd, met de nadruk op de tanden met een gereserveerde prognose (V. plaatselijke risicofactoren) en vergelijken wij deze met het radiografisch onderzoek.
Gezien de snelheid waarmee tandplak zich op het tandoppervlak vormt, is controle in real time van deze etiologische agent de sleutel tot behandeling. Hygiëne is misschien niet de absolute oorzaak van de ziekte, maar vormt wel de hoeksteen van de behandeling. De patiënt is de hoofdrolspeler in de behandeling en moet hiervan overtuigd zijn aan het einde van de sessie. Al onze patiënten hebben een tandenborstel en weten waar die voor dient. Wat zij niet weten is waarom en vooral hoe. We hebben de eerste vraag beantwoord, laten we ons nu richten op de tweede.
Laten we beginnen met de situatie te schetsen:
elke tand heeft vijf zijden, vermenigvuldig je dat met tweeëndertig, dan krijg je niet minder dan honderdzestig te reinigen oppervlakken. Zo groot is de taak. Ten eerste moet je de tijd nemen: minimaal twee minuten.
Het is duidelijk vastgesteld dat een enkele dagelijkse en volledige verwijdering van de tandplak volstaat om het ontstaan van gingivitis te voorkomen.
Het is beter om 's avonds te poetsen (wat beschouwd wordt als een medische poetsbeurt) dan 's morgens (wat eerder een comfort poetsbeurt is), simpelweg omdat de zelfreiniging 's nachts veel minder efficiënt is (minder speekselproductie, minder frequent slikken,...).
De meeste studies tonen aan dat het gebruik van een elektrische tandenborstel beter is. Maar laten we de wetenschap even buiten beschouwing laten en ons gezond verstand gebruiken. Erkend moet worden dat toepassing van de gemodificeerde Bass-techniek op de linguale vlakken van de onderkiezen niet voor iedereen is weggelegd. De tandenborstel moet, zonder druk uit te oefenen, onder een hoek van ongeveer 45° in de richting van het tandvlees worden geplaatst om de interdentale oppervlakken te penetreren en vooral om oppervlakkig in de gingivale sulcus door te dringen.
Bovenal raden wij aan methodisch te poetsen, vlak voor vlak en kwadrant voor kwadrant, om niets te vergeten. De timer die in de meeste tandenborstelmodellen is ingebouwd, is een kostbaar hulpmiddel om ons werk gelijkmatig te verdelen.
Ongeacht de poetstechniek, ongeacht de tandenborstel, ongeacht de wil van de patiënt, de interdentale oppervlakken worden systematisch ontzien bij het conventionele poetsen. De parodontale beoordeling van de patiënt zal vaak voor zichzelf spreken. Vervolgens zullen twee mogelijke technieken voor een doeltreffende reiniging van deze oppervlakken worden voorgesteld.
Voor elk van hen is de geest dezelfde, het doel is niet de interdentale ruimten te reinigen maar de interdentale oppervlakken, die twee per ruimte zijn.
De eerste methode maakt gebruik van interdentale ragers. Het heeft het voordeel dat het eenvoudig is en de patiënt dus onmiddellijk operationeel kan zijn. Vaak zijn meerdere borstels van verschillende diameter nuttig, waardoor een enigszins beperkende logistiek nodig is.
De tweede benadering betreft het gebruik van interdentale draad.
Is de beheersing van de penselen over het algemeen instinctief, die van de draad is fijngevoeliger. Het vereist een langere en meer dwingende leerfase. Het zal dus nodig zijn realistisch te zijn en de patiënt praktische adviezen te geven, zodat de draad niet de derde dag in de vuilnisbak belandt.
Het gebruik ervan wordt dag na dag aangegeven door bijvoorbeeld te beginnen met slechts één boog per dag door de plaatsen die risico lopen te bevoorrechten (over het algemeen de molaarsector). In het algemeen wordt flossen aanbevolen voor patiënten met gingivitis of milde parodontitis met nauwe interdentale ruimten, alsmede in gevallen van verkeerde stand van het gebit.
Anderzijds moeten ragers worden gebruikt bij patiënten met meer open interdentale ruimten, die vaak synoniem zijn met diepere initiële laesies.
In ieder geval maakt interdentaal reinigen zelden deel uit van de gewoonten van onze patiënten.
Niemand zal ontkennen dat er niets moeilijker is dan gewoonten veranderen. Het zal nodig zijn de tijd te nemen om het hem uit te leggen met demonstratie op model, dan in de mond en tenslotte, herhaling van de handeling voor een spiegel. De patiënt moet begrijpen dat dit niet slechts een theoretisch advies is, maar een van de belangrijkste sleutels tot een succesvolle behandeling.
De keuze van tandpasta is vaak een punt van zorg voor patiënten. Het moet hun duidelijk worden gemaakt dat het antimicrobiële effect van tandpasta's van geringe klinische betekenis is. Er is geen vervanging voor zorgvuldige mechanische verwijdering.
Chloorhexidine digluconaat (CHX) blijft de eerste keus in de parodontologie vanwege zijn brede antibacteriële spectrum (Gram +, Gram -, Candida) en zijn vermogen om zich aan parodontale weefsels te binden, waardoor het een langduriger werking heeft (Addy et al, 1978).
CHX is bacteriostatisch en in hoge concentraties bactericide. Pas echter op voor de keerzijde van zijn antiseptische eigenschappen, want de orale flora is een ecosysteem dat in evenwicht leeft met de gastheer en zorgt voor zijn bescherming, langdurig gebruik van CHX kan dit evenwicht dus verstoren.
Bovendien mag niet worden vergeten dat CHX alleen werkt als remmer van plaquevorming, maar op geen enkele wijze inwerkt op aanhangende plaque en dus op de reeds gevormde biofilm (Zanatta et al, 2007).
Tenslotte heeft CHX, gebruikt als mondspoeling, geen effect op de subgingivale flora (Flemmig et al, 1993), zodat het geen effect heeft op parodontitis.
Om al deze redenen wordt het gebruik van chloorhexidine van 0,1 tot 0,2 % in mondspoeling aanbevolen, maar alleen enkele dagen vóór tot enkele dagen na een behandeling (initiële therapie, parodontale chirurgie). Het doel is de totale bacteriële belasting in de mondholte tijdens een therapeutische procedure sterk te verminderen. Wat het dagelijks gebruik van een antimicrobiële oplossing betreft, kunnen sommige mondspoelingen worden aanbevolen als aanvulling op het mechanisch poetsen, maar laten we ervoor zorgen dat de patiënt niet te veel belang hecht aan de deugden van deze oplossing, want zij vervangt nooit de mechanische bestrijding van de tandplak.
A. Eliminatie van lokale bacteriële retentiefactoren
Om de voordelen van onze subgingivale behandeling te optimaliseren, beginnen we met het elimineren (of corrigeren) van alle iatrogene factoren die de patiënt kunnen verhinderen om optimale plaquebeheersing uit te oefenen en die een te snelle bacteriële rekolonisatie kunnen bevorderen.
De belangrijkste factoren voor bacteriële retentie zijn
Inderdaad, supra-gingivale tandsteen alleen is niet erg pathogeen. Niettemin vormt het ruwe oppervlak een ideale plaats voor bacteriële aanhechting.
Supra-gingivale scaling zal daarom vaak tegelijk met de wortelbehandeling worden uitgevoerd, tenzij het een groot beletsel vormt voor de reiniging van de patiënt, in welk geval het eerder kan worden uitgevoerd.
In eerste instantie zal de schade worden beperkt door de defecte vullingen te polijsten en de overhangen direct te corrigeren. Het doel is om supra-gingivale en subgingivale tandoppervlakken te verkrijgen die zo glad mogelijk zijn.
B. Verwijdering van grote occlusale overbelastingen
Wanneer een occlusale overbelasting van een tand of kies wordt vastgesteld en de parodontale toestand plaatselijk verslechtert (hoekig botverlies), kan onmiddellijk een occlusale aanpassing worden uitgevoerd. De eerste stap is de interferentie fijn te verwijderen door aftrekking. Uitgebreide occlusale behandeling kan later noodzakelijk zijn.
C. Extractie van afgekeurde tanden
Het besluit om aan het begin van de behandeling af te zuigen moet gebaseerd zijn op objectieve criteria. Als er ook maar de geringste twijfel bestaat, is het nutteloos te talmen; er is nog tijd om de vraag later te stellen, bij onze herbeoordeling of tijdens de chirurgische behandeling, op grond van objectievere anatomische criteria.
Bovendien, als alle bewijzen er zijn om een tand te veroordelen, blijft het altijd een zeer delicate opdracht om dit aan de patiënt te melden. Er zal veel voorzichtigheid en aandacht nodig zijn om de ontvankelijkheid van de patiënt ten aanzien van dit onderwerp aan te voelen.
De gewenste therapeutische benadering staat vaak tegenover de beredeneerde psychologische benadering, die ons soms verplicht de twijfel over de prognose van een gebitselement vrijwillig te laten voortbestaan, ten einde het moreel van de patiënt, dat zo belangrijk is voor onze behandeling, niet te veranderen.
Beslissen welke tand van meet af aan moet worden getrokken, betekent weten hoe de prognose van onze behandeling voor elke tand moet worden beoordeeld.
Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen algemene prognostische factoren die betrekking hebben op de patiënt en lokale prognostische factoren die betrekking hebben op het gebit.
De beoordeling van de patiënt hangt af van zijn systemisch risico (algemene gezondheid), genetisch risico (verhouding leeftijd/weefselvernietiging), verworven risico (roken), mondhygiëne, maar ook van zijn vermogen om mee te werken en zijn vermogen om op onze behandeling te reageren.
De individuele prognose van een tand hangt af van de anatomische morfologie (coronaal en wortel), de locatie (toegankelijkheid voor behandeling en reiniging), de vitaliteit, de diepte van de pocket, de staat van de furcatie, en de beweeglijkheid van de tand.
De relatieve invloed van al deze factoren moet worden gecombineerd met de beroepservaring van de beroepsbeoefenaar. Afhankelijk van zijn vaardigheden zal de beslissing om een of meer tanden te trekken immers min of meer vroeg in de behandeling voor de hand liggen.
Wij mogen echter het vermogen van de patiënt om mee te werken en vooral zijn of haar fysiologische mogelijkheden om op onze behandeling te reageren, niet verwaarlozen. Dit zijn twee factoren waarop van meet af aan niet kan worden vooruitgelopen en die derhalve van meet af aan een zo behoudend mogelijk gedrag vereisen.
In de praktijk zal altijd de voorkeur worden gegeven aan een conservatieve houding bij volledig dentate patiënten, om de vooroordelen van een prothetische rehabilitatie te vermijden. Indien echter een prothetisch behandelplan wordt overwogen, zullen alleen die elementen worden gehandhaafd die 100% betrouwbaar zijn. Onze absolute missie is om niet alleen een goede parodontale gezondheid te garanderen, maar ook de duurzaamheid op lange termijn van onze prothetische behandeling.
D. Niet-chirurgisch schaven van de wortels
Niet-chirurgisch schaven van de wortels bestaat uit het verwijderen van de subgingivale bacteriële en tandsteenmassa en het glad en vrij van endotoxinen maken van de worteloppervlakken om weefselherhechting te bereiken. Met andere woorden, het doel van de behandeling is het verkrijgen van een biologisch compatibel worteloppervlak om deze heraanhechting mogelijk te maken.
Het hoofdbestanddeel van onze behandeling is mechanisch. Ze wordt uitgevoerd met ultrasone instrumenten (80% van de behandeling). De insert wordt voorzichtig blindelings in de subgingivale pocket gebracht, en wordt dan op de wortel geplaatst om een laterale translatiebeweging uit te voeren. Om ons werk te perfectioneren, gebruiken wij manuele curettes om een glad en zuiver oppervlak te verkrijgen.
Dit is een minimaal invasieve procedure, de zachte weefsels worden gespaard evenals het cementum om gingivale littekenretractie te voorkomen en een stabiele aanhechting te bevorderen.
Het succes van de oppervlaktetechniek is gebaseerd op een methodisch en systematisch mechanisch raster dat niets aan het toeval overlaat.
Ondanks een aanzienlijke vermindering van de bacteriële massa is de mechanische aanpak om drie hoofdredenen niet in staat alle betrokken bacteriën uit te roeien:
Antiseptica
Zoals eerder vermeld, raden wij onze patiënt aan een Chloorhexidine digluconaat mondspoelmiddel te gebruiken tijdens de duur van de behandeling. Dit heeft echter zeer weinig effect op de subgingivale flora. Irrigatie direct in de pocket is de enige manier om met succes een antimicrobiële stof in situ toe te dienen. Deze techniek vermindert de subgingivale bacteriën verder en vertraagt de rekolonisatie (Schlagenhauf et al, 1991).
Wetenschappelijke studies zijn in de race om te bepalen welk lokaal antisepticum de eerste keuze is. Gebleken is dat chloorhexidine (van 0,1 tot 0,2%), polyvidon-joodine (van 0,5 tot 1%) en waterstofperoxide (van 1,5 tot 3%) vergelijkbare klinische resultaten geven.
Antibiotica
Mechanische behandeling in combinatie met plaatselijke antiseptica is meestal voldoende om het merendeel van de parodontitis onder controle te krijgen.
In het geval van agressieve parodontitis rechtvaardigt de aanwezigheid van zeer pathogene bacteriën echter het gebruik van een systemische antibioticatherapie in combinatie met subgingivaal debridement. Bovendien vormt de aanwezigheid van deze bacteriën in andere delen van de mondholte (jugale oppervlakken, tongen, tonsillen) een even zovele bron van rekolonisatie van plaatsen die reeds door surfacing zijn behandeld (Renvert et al, 1990).
Maar welk antibioticum moet worden voorgeschreven?
De belangrijkste parodontale ziekteverwekkers die een bepalende rol spelen bij agressieve parodontitis zijn Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) en Porphyromonas gingivalis (Pg). Deze lijst is uiteraard verre van volledig, maar volstaat om te concluderen dat een combinatie van amoxicilline en metronidazol de beste keuze is om deze parodontale pathogenen te verminderen of zelfs uit te roeien (Winkel et al, 2001). Bovendien mogen we niet vergeten dat bacteriën georganiseerd zijn in biofilms. Door deze vorming hebben zij een hoge weerstand tegen afweerstoffen van de gastheer, maar ook tegen antibacteriële stoffen. Antibiotica alleen hebben dus geen effect op parodontitis. Wortel schaven blijft het centrale element van onze behandeling.
Om het reële risico van bacteriële rekolonisatie van nog niet behandelde plaatsen te vermijden, voeren wij de wortelschaafbehandeling uit in maximaal twee sessies, die zo dicht mogelijk bij elkaar moeten liggen.
De voordelen van blind subgingivaal debridement boven een chirurgische behandeling zijn talrijk. Het is minder traumatisch, veroorzaakt minder postoperatieve pijn en vooral minder postoperatieve gingivaretractie. En als een chirurgische behandeling onvermijdelijk lijkt, zullen wij altijd beginnen met een niet-chirurgische aanpak, enerzijds omdat daardoor de initiële gingivale ontsteking sterk kan worden verminderd, wat de chirurgische handeling vergemakkelijkt, en anderzijds omdat daardoor de omvang van de chirurgische ingreep tot een minimum kan worden beperkt.